來到東京之後，我發現這座城市最吵的「居民」，不是人，而是烏鴉。 我的公寓正對著一座兒童公園。假日早上，在孩子們還沒來玩之前，戶外幾乎沒有任何人聲或車聲，安靜得出奇。唯一的例外就是烏鴉。牠們的叫聲此起彼落，像是在開什麼秘密會議，有時大到讓人忍不住懷疑——是不是正在密謀幹壞事。 在東京，只要街頭有垃圾就有烏鴉，因為烏鴉是雜食性動物，尤其愛吃廚餘，如果街頭垃圾沒有用網子蓋好，等一下一定被翻得亂七八糟，能吃的吃掉，不吃的亂丟，街道慘不忍睹。 奇怪的是，即便如此，東京人不會去驅趕烏鴉，好幾次我街頭目擊「現行犯」，行人卻匆匆走過，視若無睹，到底是東京人太忙，不想管閒事？還是烏鴉有永住權，大家見怪不怪？ 烏鴉會亂翻垃圾，不只製造髒亂，還可能把傳播病菌給人類，有時牠們自己也會食物中毒，造成群體死亡。 不過，在鳥界裡，烏鴉算是非常長壽的物種！ 例如，鴿子的壽命約6年，燕子一年半，麻雀只有1~3年，相較之下，烏鴉的平均壽命可達7~8年。若是在沒有天敵、吃香喝辣的東京，活個2、30年是沒問題的！ 而且，據說還有一種「黑丸鴉(Coloeus dauuricus)」，在人工飼養之下活了60年。 烏鴉長壽有幾個原因。 一，牠腦很大、智商高，會記仇，記得哪裡危險、哪裡有吃的。 二，幾乎沒有天敵。日本會吃垃圾的除了烏鴉，還有鴿子，鴿子階級比牠低，看到烏鴉靠近就馬上飛走。 不過，關於烏鴉，還有一些謎團。 一，城市裡的烏鴉死掉後，為什麼幾乎看不到屍體？ 二，烏鴉愛吃垃圾，為什麼日本人都不會去管牠，或驅趕牠？ 答案其實是這樣的。 首先，城市裡的烏鴉死掉後幾乎看不到鳥屍？？ 因為牠們「死也要死在家裡」！比起在電線桿或街上建物隨便築巢，烏鴉會去找容易藏身的樹林築巢。臨死之前會一直待在巢裡，所以街上不容易看到屍體。 至於第二個謎團——烏鴉愛吃垃圾，但為什麼日本人都不會去管牠，或驅趕牠？ 原因是烏鴉在日本有「特權」，受到《鳥獸管理法》保護，不能隨便捕捉，也不能任意動手驅除。一般人能做的就是把垃圾收好，不讓烏鴉有機可趁。真的需要處理時，必須由經過在地政府許可的獵人或專業者驅除，但需要費用，一次至少14300日圓起(相當台幣2860元起)。
Q：國外為什麼要開放混打？
以歐洲而言，早期在疫苗不足下，許多人只接種了一劑，加上曾經發生年輕人接種AZ引起血栓的案例，有些國家因此停用AZ，為了達到兩劑的完全接種，因此出現混打策略。
傳染力更強的Delta病毒讓全球疫情急速升溫，混打策略的討論更加熱烈，儘管還未有大型臨床數據支持混打效果，但歐洲藥品管理局（EMA）承認，（部分）科學證據顯示，混打是安全且有效，有助於人們更快被保護和疫苗作有效資源運用。
Q：承認混打的國家有哪些？
加拿大、法國、義大利、西班牙、德國和瑞典允許人們接種不同的第二劑疫苗。
加拿大本月早些時候宣布，鑑於該國的疫苗供應不足，AZ、輝瑞BNT和Moderna疫苗可以互換使用。
幾個歐洲國家包括德國、瑞典、法國、西班牙和義大利宣布，考慮AZ罕見血栓案例，第一劑打AZ的人，第二劑可以選擇不同疫苗以達到完全接種，同意混打主要是考慮罕見但嚴重的血栓問題，而非保護力。
加拿大於6月時承認混打。加拿大國家免疫諮詢委員會（NACI）建議第一劑AZ、第二劑可選輝瑞BNT、Moderna疫苗，若第一劑接種輝瑞BNT、Moderna，第二劑建議注射任何一種mRNA 疫苗。
「如何最好地保護加拿大人，我們已經做出了一些強有力的決定。」基於接種率增加、新增確診數字穩步下降，加拿大總理特魯多 （Justin Trudeau）認為接種策略十分有效。
截至7月上旬，逾5成有資格接種疫苗的加拿大人已接種第二劑，加拿大預期在夏季結束前讓所有符合條件的人都完全接種。
Delta病毒重創東南亞，泰國、菲律賓、馬來西亞也在已施行接種的科興疫苗之外，引進AZ等西方疫苗，施行混打、或補打第三劑，以提升免疫力。泰國同意第一劑接種科興疫苗的人，第二劑可接種AZ，已經完成2劑科興疫苗的人將可打第3劑西方製造的疫苗。
Q：為何英、美未開放混打？
英國承認混打疫苗提供更大的疫苗運用靈活性，同時可支持那些需要進一步推廣疫苗以及疫苗供應困難的國家，但英國仍未決定開放混打，副首席醫療官範塔姆教授（Prof Jonathan Van-Tam）表示，沒有理由改變英國目前成功的疫苗計劃。
美國疾病控制與預防中心（CDC）堅決表示「COVID-19 疫苗不可互換」，認為混打安全性和有效性尚未確定。作為全球疫苗的發展龍頭，美國堅持在相關國家數據出爐前，不開放混打，目前美國國立衛生研究院（NIH）正在進行第三劑等相關研究，結果最快在夏季或初秋提供。
美國未開放施打AZ，境內施打的疫苗有輝瑞BNT、Moderna和嬌生疫苗，打嬌生疫苗的人有些等不到開放，已經迫不及待混打mRNA 疫苗中的輝瑞BNT或Moderna疫苗。（詳細解釋在後面）
Q：關於混打實驗有哪些？順序及效力如何？
5 月，西班牙馬德里卡洛斯三世衛生研究所公布了混打試驗的結果：在接種AZ疫苗8～12周後，再接種輝瑞BNT疫苗，會產生強烈的免疫反應。與只接受一劑AZ的人相比，混打的人產生的中和抗體高出37倍，能夠殺死病毒感染的T細胞增加4倍多。
德國洪堡薩爾大學（Saarland）的研究發現，混打方案比兩劑AZ注射更能引發免疫反應。
英國Com-COV 研究發現，最高的抗體反應出現在注射相同輝瑞BNT兩劑的人群中，但在AZ和輝瑞BNT的組合中，能夠殺死病毒感染的T細胞反應是注射相同輝瑞BNT 兩劑的兩倍多。
英國Com-COV研究中，招募了850名50歲以上的志願者，間隔4周接種兩劑後發現：
1，先打AZ後打輝瑞BNT產生的中和抗體、T細胞反應，比先打輝瑞BNT後打AZ更高。
2，AZ、輝瑞BNT混打，無論哪種順序反應都比兩劑AZ好。
3，兩劑輝瑞BNT的中和抗體反應最高，先打AZ後打輝瑞BNT產生的T細胞反應最高。
混打實驗結果是：輝瑞BNT兩劑、AZ加輝瑞BNT（無論順序）比AZ兩劑產生更高的中和抗體和細胞反應。
但專家解釋，這不意味著兩劑AZ表現差，因為兩劑 AZ 已被證明可以將因Covid感染住院的機率降低 90% 以上，同時強調AZ 疫苗像「緩慢燃燒器」，免疫抗體會隨著時間的推移而建立，特別是當兩劑間隔期延長時，研究表明，兩劑AZ在間隔12周給藥時更有效。
「根據這項研究，第一次打AZ的人應該在秋季接種輝瑞BNT疫苗（或Moderna 或 Novavax），而不是重複AZ。至於接受先打輝瑞的人，可能不需要混打。」東英吉利大學醫學教授保羅亨特說。
值得注意的是，以上研究旨在檢查免疫系統反應，而非現實世界的感染率。
（註：AZ和嬌生疫苗都是腺病毒載體疫苗，輝瑞BNT、Moderna則是mRNA 疫苗。）
Q：混打疫苗是否導致更多或不同的副作用嗎？
根據《自然》雜誌報導，至今混打實驗報告中還沒有傳出嚴重的副作用。
在英國 Com-COV 研究中，混打比接種兩劑相同疫苗引起更多的短期副作用，如寒顫、頭痛和肌肉疼痛。但像德國Charité 、Saarland 或西班牙 CombiVacS 的研究結果並非如此，發現混打的副作用並不比注射兩劑相同的疫苗更糟。
專家認為，這可能是由於英國Com-COV兩劑的接種間隔期只有4 周，而德國、西班牙至少間隔 9 周。
由於這些研究只招募了幾百人，規模太小，意味著無法檢測到諸如血栓等罕見事件。領導 Com-COV 研究的牛津大學副教授斯內普（Matthew Snape）提醒，在小型研究中不會發現千分之一的副作用，更不用提五萬分之一的副作用。
倫敦帝國理工學院的免疫學家阿爾特曼（Daniel Altmann）指出，疫苗混打引發強烈的免疫反應「完全可以從基礎免疫學預測」，因為免疫系統會對腺病毒產生反應，重複劑量的腺病毒疫苗往往效果越來越差，混打不同疫苗可能是有道理的。
阿爾特曼擔憂的是，COVID-19大流行讓 mRNA 疫苗首次獲得許可接種，如果將其與腺病毒疫苗結合使用，無法確知未來會發生什麼事，mRNA疫苗往往會隨著劑量的增加而引發更強的副作用，一旦未來人們需要第三劑來延長免疫力或防止新的病毒變種，又會發生什麼事？這些問題都是未知的疫苗學新世界。
Q：混合疫苗施打是新技術嗎？
混合疫苗並不是一項新技術。第一種聯合疫苗於1948 年出現，用於治療白喉、破傷風和百日咳，並用於嬰兒和兒童的疫苗接種。
在COVID-19疫苗問世之前，一些研究就已經表明，混合搭配疫苗可以產生更好的效果。例如，嬌生公司的埃博拉疫苗使用腺病毒注射，然後是痘病毒的改良版本。研究人員也為未來的HIV注射測試了不同的疫苗組合。
Q：除了副作用外，混打疫苗是否有其他現實問題？
現實中，混打疫苗的人已經在出國時遇到疫苗護照不被承認的問題。
加拿大政府承認混打也鼓勵民眾混打，儘管總理特魯多強調將與國際社會合作，以確保混打獲得全世界認可，但現實卻非如此。加拿大卑詩省一名女子勞拉（Laura Sharpe），接種了輝瑞、Moderna後，本來預訂8月底前往巴貝多旅行，但礙於該國的檢疫規定：注射兩種不同疫苗的人不被認為是完全接種疫苗，她正在考慮取消旅行。
回到台灣，不管是否開放疫苗混打，在疫苗品牌的選擇上，國際是否承認都將成為關鍵。像歐盟7月起施行的Covid-19 疫苗護照，只承認輝瑞BNT、Moderna、AZ、嬌生疫苗這4種疫苗，像是被稱為印度版AZ的Covishield疫苗也未獲承認，因此，台灣國產疫苗一旦取得國內的緊急使用、開放施打，在國際上能否被認可將是無法忽視的一大問題。
Q：打嬌生疫苗的人是否該補打第二劑？
在美國，接種單劑嬌生疫苗的人，在注射兩周後被認為已完全接種疫苗，台灣雖然未引進嬌生疫苗，但有些人在早期疫苗不足時，自費飛到關島接種嬌生疫苗。
根據7月20日最新公布的紐約大學實驗室研究，認為嬌生疫苗對高度傳染性的Delta病毒的保護性較低，雖然該研究尚未經過同行評審，但不少醫師建議施打嬌生疫苗的人該去補打第二劑。
美國官方態度又是如何？近1300萬美國人施打嬌生疫苗，美國政府未承認混打，呼籲民眾不要比較疫苗功效，但承認相關實驗正在進行中。
到目前為止，美國CDC力挺嬌生疫苗，表示實驗數據顯示嬌生疫苗對最早的原始毒株的保護力約 66%，但輝瑞BNT和 Moderna 疫苗為 95%。若僅考慮死亡和重症預防上，單次注射的嬌生疫苗保護力躍升至85%。
不過，隨著Delta病毒來勢洶洶，一些注射嬌生疫苗的人、甚至傳染病專家已經決定另外再注射輝瑞BNT或Moderna疫苗。天普大學藥學院的臨床教授加拉格爾（Jason Gallagher）在去年11月臨床試驗時注射嬌生疫苗後，在考慮到旅行需求和一個未接種疫苗的孩子，他最近再打了一劑輝瑞BNT。
CDC主任瓦倫絲基（Rochelle Walensky）強調，「嬌生疫苗在變種病毒株的防護表現上相當不錯，目前沒有資料證明接種嬌生疫苗後需要進行第二次注射。」但她承認，與mRNA疫苗相比，嬌生疫苗在與Delt病毒預防力表現上數據較少，未來將提供更多資訊。
預期最近美國CDC會公布相關數據，台灣有些飛到國外注射嬌生疫苗的人應該密切注意。
Q：除了混打之外，有沒有必要打第三劑？
Delta病毒傳染力驚人，即使已接種疫苗，仍可能被感染，已經躍升全球最主要的病毒株。以色列約有56%完全接種輝瑞BNT，但仍被Delta病毒攻陷，雖然如此，官員力挺疫苗對Delt病毒的保護力，表示在感染、輕症及中症的有效性雖然從94%下降至64%，不過防止演變成重症的保護力仍高達93%，因此以色列不會針對全體人口進行第三次注射，但將向免疫系統較弱的人提供第三劑疫苗。
法國衛生部已授權為所有免疫功能低下的人接種第三劑疫苗；英國正加緊研究7種不同的疫苗作為第三劑接種時的使用效力，相關數據將於9月公佈，將作為是否替脆弱族群加打第三劑的依據。
目前美國感染案例中，超過一半是Delta病毒引起，最近輝瑞藥廠引用以色列的疫情資料，指疫苗接種後6個月雖然對重症預防仍然有效，但保護力會下降，以此作為支特接種第三劑的依據，預期在8月申請緊急授權使用，但美國當局此刻還無法認同。
美國的態度是，獲得授權的疫苗均能有效對抗Covid-19引起的重症和死亡，幾乎所有死亡和重症都發生在未接種疫苗的人群中，畢竟沒有疫苗是完美的，完全接種者感染Delt只是少數。專家們也擔心，尋求第三劑或接種超過推薦的劑量，會帶來更強的副作用。
此外，全球只有 23.5% 的人口接種了第一劑疫苗，世界上大部分地區尚未接種，富國在此時廣泛施打第三劑，除了會有道德問題，也會擾亂該國現有的接種計劃。
眼下各國的首要任務是盡快完成接種，之後再考慮替最早期接種疫苗的高齡者、免疫功能低下的族群捕打加強劑；除了接種，戴口罩或保持社交距離等斷開傳播鏈的策略仍有必要。
實際上，就算疫苗抗體效力終有一天會減弱，但抗體並不是身體唯一的防禦措施，在還沒有更可靠的數據出來之前，人們何時需要接種第三劑或更多疫苗仍存在很多的疑問。
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文：Selina 示意圖：pixabay
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